THÔNG TIN NGƯỜI YÊU CẦU:

- Họ và tên (*):

- Số CMND/CCCD (*):

- Điện thoại liên hệ(*):

- Email liên hệ :

- Địa chỉ liên hệ(*):

GIA HẠN THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƯỜI SAU ĐÂY:Nếu cùng là người yêu cầu thì nhấn vào đây

- Danh sách những người cần gia hạn (họ tên, ngày sinh, số CMND/CCCD, số thẻ BHYT):

- Tổng số thẻ gia hạn(*):

1. PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH(TRƯỜNG HỢP GIA HẠN TỪ 02 NGƯỜI TRỞ LÊN))

Quý khách vui lòng đính kèm hình ảnh giấy tờ liên quan đến hồ sơ

Tên loại hồ sơ	Chọn tập tin	Danh sách tập tin đã đính kèm
Bản chụp Thẻ bảo hiểm y tế của người gia hạn (*):
Bản chụp Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Hộ chiếu của người yêu cầu (mặt trước, mặt sau):
Bản chụp sổ hộ khẩu thường trú/tạm trú/giấy xác nhận tạm trú của công an (trường hợp gia hạn từ 02 người trở lên):
Mẫu phụ lục thành viên hộ gia đình gia hạn BHYT (trường hợp gia hạn từ 02 người trở lên): Biểu mẫu

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cung cấp